Formulaire d’inscription à un entretien individuel de prévention Civilité MadameMonsieur Nom Nom de jeune fille Prénom Date de naissance* Téléphone (mobile)* E-mail* Thématiques Quelle(s) thématique(s) souhaitez-vous aborder ? Choix 1* : ---AlcoolTabacCannabisDépistages organisésNutrition, activité physiqueSanté mentaleSommeilVie affective et sexuelle, IST Choix 2 : ---AlcoolTabacCannabisDépistages organisésNutrition, activité physiqueSanté mentaleSommeilVie affective et sexuelle, IST Choix 3 : ---AlcoolTabacCannabisDépistages organisésNutrition, activité physiqueSanté mentaleSommeilVie affective et sexuelle, IST Choix 4 : ---AlcoolTabacCannabisDépistages organisésNutrition, activité physiqueSanté mentaleSommeilVie affective et sexuelle, IST Situation Professionnelle Quelle est votre profession : Êtes vous au chômage ?OuiNon Depuis plus de 6 mois ?OuiNon Disponibilités Indiquez les jours de la semaine où vous seriez disponible pour un entretien individuel de prévention : Vos remarques éventuelles (veuillez ne pas mentionner de données de santé) : Recopiez le code ci-dessous : > Vos données personnelles conservées dans les systèmes d’information de l’Assurance Maladie sont utilisées exclusivement pour les missions confiées par la législation, l’amélioration de la qualité de la relation avec nos publics ou pour la promotion de nos offres de services. Celles-ci sont conservées pendant un an. Conformément aux dispositions relatives à la protection des données personnelles, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de limitation et d’opposition aux données qui vous concernent. Ces droits s’exercent auprès du Directeur de votre caisse d’assurance maladie de rattachement en contactant le ou la délégué(e) à la protection des données. En cas de difficultés dans l’application des droits énoncés ci-dessus, toute personne peut introduire une réclamation auprès de la CNIL : Commission Nationale Informatique et Libertés - CNIL 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07. Δ